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Artículo Nº 2
Eversión de los Sáculos laringeos
SINDROME OBSTRUCTIVO BRAQUICEFALICO
LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA CURA O PREVIENE?
Si bien la bibliografía referente a este complejo síndrome es muy extensa, hay muchas cosas que podríamos mejorar en la práctica diaria para la mejor calidad de vida de estos pacientes y que en realidad no hacemos. En esta conferencia intentaremos ver los aspectos más importantes, su fisiopatología, tratamiento y prevención.
Intentando que se considere esta patología como una condición que afecta la calidad de vida y que el adecuado manejo, previene consecuencias serias en el futuro de estos pacientes. Muchos de nosotros hemos escuchado alguna vez acerca de un pequinés, Shi-Tzu, Bulldog francés o ingles, Boston Terrier entre otras razas, que murió de un “ataque cardiaco” y en muchos casos ocurrían cuando el perro estaba excitado, en actividad o acalorado. Es verdad, el corazón dejo de latir, pero, lo que explica un alto porcentaje de esas muertes es un colapso agudo de la vía aérea. Estas razas poseen una conformación distinta de su cráneo, el cual es notablemente mas corto. Sumado a la estenosis de los orificios nasales, la hiperplasia mucosa faríngea y laríngea, el paladar blando elongado como las alteraciones de los tejidos blandos del tracto respiratorio alto. Con el tiempo progresa hacia un colapso laríngeo y alteraciones pulmonares y cardiacas.
Este Síndrome es característico de las razas braquicefálicas, su correcto nombre es “Síndrome obstructivo de las vías aéreas del braquicefálico”, conocido también como SOB. Estas razas tienen características conformacionales especiales, sufriendo algún grado de esfuerzo respiratorio desde el nacimiento, manifestándose con distinta gravedad desde un ronquido hasta el colapso respiratorio.
Las características anatómicas más frecuentes son: el paladar blando elongado y las narinas estenóticas, agregándose la eversión de los sáculos laríngeos y la hipoplasia traqueal. Esta última, tiene alta incidencia de presentación en estas razas Los denodados esfuerzos de estos perros por inspirar aumentan la presión negativa ya instaurada por la stress de la vía aérea creando mas inflamación a los tejidos, derivando en mayor colapso de las vías respiratorias, aumentando la obstrucción.
Se producen cambios degenerativos en las membranas mucosas y una severa obstrucción de la vía aérea alta provocando un edema pulmonar por la reducción de la presión intratoracica. La hipoxia es un potente vasoconstrictor pulmonar para derivar la sangre de los alvéolos mal ventilados. La vasoconstricción y la hipertensión pulmonar deriva en cor pulmonale y fallo cardíaco derecho. “La cianosis es un indicador tardío de una oxigenación disminuida, la cual indica distress severo y requiere atención inmediata”
Narinas Estenóticas
Se encuentran en un 48% de los perros con síndrome braquicefálico, según estudios realizados. Estas interfieren en la inspiración favoreciendo la aparición de cambios secundarios como eversión de los sáculos laríngeos, colapso laringeo y traqueal. Ha sido reportado también en gatos.
Paladar Blando Elongado
El paladar en estos animales se extiende mas allá de la epiglotis obstruyendo la vía aérea. La vibración del mismo en la faringe induce inflamación, edema que obstruye aun más la vía aérea.
Aproximadamente el 80% de los animales con paladar elongado pertenecen a razas braquicefálicas, siendo las mas frecuentes los Bulldogs franceses e ingleses. Se suele encontrar la mucosa faríngea edematizada y las tonsilas protruídas.
Es muy frecuente encontrarlos evertidos en pacientes con larga historia de obstrucción de las vías aéreas. Se presentan en un 48% de los perros con SOB. La mucosa protruye por la gran presión negativa durante la inspiración. Esta mucosa prolapsada contribuye aun mas a la obstrucción de la rima ventral glottidis.
Colapso Laringeo
Es la resultante de la perdida de la función de soporte de los cartílagos laríngeos. Representa un estado avanzado del SOB. Los cartílagos cuneiformes y corniculado se desplazan medialmente. Estos son cambios progresivos cuyo pronóstico empeora con el tiempo. Junto con las anteriores alteraciones descriptas derivando en un colapso final de los cartílagos aritenoides.
Se han descripto tres estadios del colapso laringeo:
-eversión de sáculos laríngeos
-procesos cuneiformes se desplazan hacia medial
-El proceso corniculado de cada aritenoides colapsa a la línea media. Se pierde rigidez laringea. Las narinas obstruidas provocan degeneración de la mucosa nasal y la severa obstrucción de las vías aéreas puede conducir a un edema de pulmón por la reducción de presión intratorácica.
Los grandes cambios son observados en pacientes con obstrucción nasal bilateral y alta resistencia nasal. La inadecuada ventilación pulmonar debido a la obstrucción alta puede derivar en una reducción del contenido de oxigeno arterial. La hipoxia es un potente vasoconstrictor para derivar la sangre de los alvéolos pobremente ventilados.
La vasoconstricción pulmonar y la hipertensión pulmonar producen un cor pulmonale y fallo cardiaco derecho.
Presentación clínica
Se presentan con respiración excesivamente ruidosa y disnea inspiratoria. La cual se exacerba con el ejercicio y con el aumento de la temperatura ambiente. Algunos presentan vómitos sin relación a las comidas. La edad promedio de presentación es entre los 3-4 años pero puede haber presentación temprana e casos severos. Un patrón obstructivo caracterizado por una inspiración lenta seguida por una espiración rápida. Este patrón se presenta aun sin tener una obstrucción mayor al 50%, lo cual no sucede en las razas no- braquicefálicas, en las cuales se necesita llegar a una obstrucción mayor al 50% para poder presentar alteración en el patrón respiratorio. Es difícil la auscultación pulmonar por el gran ruido de las vías aéreas. Estos individuos tienen alto potencial de y desarrollan con frecuencia “distress respiratorio agudo” e hipertermia hasta golpe de calor. En el examen físico es muy importante la medición de la temperatura rectal ya que el mecanismo de disipación del calor suele encontrarse alterado pudiendo agravarse aún más en episodios de distress respiratorio.
Se deben manejar con cuidado, mantenerlos en un ambiente fresco y calmo y suplementarlo con oxigeno si fuese necesario. Recordemos que esta contraindicado en esta el uso de collar isabelino con anterior con polietileno ya que puede exacerbar los signos por no dejar disipar el calor correctamente. En el examen radiológico se observa un paladar elongado protruyendo en la rima glottidis. La hipoplasia traqueal suele acompañar, empeorando el pronóstico. Este estudio nos permite medir diámetros traqueales, campo pulmonar, silueta cardiaca.
Se completa el diagnostico con un examen de cavidad bucal, laringe bajo anestesia ligera. Luego de confirmar el diagnostico se recomienda la corrección quirúrgica lo antes posible para evitar el avance de los cambios secundarios. En la actualidad hay trabajos que evidencian la asociación de este síndrome con alteraciones del tracto digestivo alto, encontrándose, por ejemplo hernia hiatal, reflujo gastroesofagico, estenosis pilórica, gastritis crónica, reflujo duodenogastrico. Estas alteraciones son tratadas en forma médica. Evidenciándose un mejoramiento del pronóstico si son detectadas precozmente, tratadas medicamente junto con la corrección quirúrgica del tracto respiratorio.
En el exámen fisico se hará hincapié en las narinas, el patrón y ruidos respiratorios. La disnea inspiratoria que se corrige al abrir la boca suele darse cuando solo las narinas están involucradas. Si estuviesen comprometidos el paladar blando, los saculos laríngeos con o sin colapso laringeo la disnea puede ser inspiratoria y espiratorio. El sonido mas fuerte y audible es el laringeo lo cual hace difícil la auscultación pulmonar en estos pacientes
Diagnóstico
Luego del examen físico, haremos el examen radiológico, el cual puede evidenciar:
Paladar blando protruyendo sobre la punta de la epiglotis / Evaluación del diámetro traqueal para descartar hipoplasia traqueal Comparar el diámetro traqueal (DT) con la entrada al tórax (ET) En el bulldog normal DT/ET= 0,106 Si la relación da un valor menor es que la traquea es hipoplasica
El bulldog ingles presenta la más alta incidencia de hipoplasia traqueal (55%) En las radiografías también evaluamos:
Edema pulmonar
Neumonía
Signos de dilatación corazón derecho, en cuyo caso se indicara un EKG y un Ecocardiograma
Hernia hiatal
Examen laríngeo:
Bajo anestesia
Fuente de luz (laringoscopio)
Evaluar el paladar blando no pase más allá de la punta de la epiglotis La posición del paladar blando esta influenciado por la posición de la cabeza, tracción de la lengua y presencia de tubo endotraqueal. De manera que: “El examen laringoscopico debe realizarse sin intubar al paciente y con la lengua en posición normal” Además se evaluaran: tonsilas, mucosa redundante en faringe y laringe, eversión de las saculos laríngeos y colapso laríngeo.
Traqueotomía/ Traqueostomía
Cuando está indicada?
En obstrucciones de las vías aéreas superiores craneal a la región media del cuello, para prevenir una posible obstrucción, por ejemplo en el postquirúrgico de cirugía de laringe o paladar y para facilitar procedimientos intraorales quirúrgicos (resolución de fracturas de mandíbula o maxilar, cirugía de paladar duro o blando). El abocamiento de la tráquea al exterior puede ser temporario o permanente. “La traqueotomía temporaria puede ser la única forma de poder manejar al paciente conciente y critico cuando necesita soporte ventilatorio prolongado”
Traqueotomía temporaria
En muchos casos es dificultosa por la inflamación del cuello, esta técnica se puede realizar en perros y gatos menores de 2 kg. Se introduce una jeringa con aguja cargada de solución fisiológica en la tráquea, la corroboración de la presencia intraluminal de la aguja se verifica mediante el burbujeo o entrada de aire a la jeringa si aspiramos. La aguja sirve de guía para el bisturí, se realiza una incisión en piel hasta la tráquea inclusive, luego e introduce una pinza hemostática para mantener abierto y por ella se introduce el tubo de traqueotomía. En estos casos de emergencia se deberá tratar de mantener el manejo aséptico y en algunos casos hasta podemos realizarla con anestesia local.
Técnica quirúrgica
Hay tres métodos de crear una traqueotomía temporaria:
-Traqueotomía transversa
- Flap traqueal
- Traqueotomía vertical
El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal con la cabeza extendida y con un rollo de toalla colocado debajo del cuello para producir una dorsiflexión. Se prepara el campo quirúrgico en forma aséptica. Se realiza un abordaje ventral mediano al cuello desde el cartílago cricoides hasta los anillos 5-6.
a. Traqueotomía Transversa
Se utiliza para intubaciones menores a 6 hs. No se reseca anillos traqueales, se realiza la incisión a través del ligamento anular y mucosa. La presencia del tubo puede dañar los tejidos adyacentes por presión del mismo. La incisión del ligamento se extiende hasta un 65 % aproximadamente de su circunferencia. Cuando las tijeras avanzan latero-dorsalmente se deberá tener sumo cuidado con los nervios laríngeo recurrentes. Se realiza a nivel del 5o anillo, se dejan puntos para poder manejar la tráquea en el mantenimiento del tubo o recambio del mismo. Luego de colocado, se cubre el borde con pomada antiséptica, el tubo se ata por detrás del cuello. Con esta técnica no se produce una estenosis significativa a pesar que los anillos no queden perfectamente alineados luego de la extubación.
b. Flap Traqueal
Si la traqueostomia se necesita por algunos días realizar la técnica del flap en “U”, el mismo se puede extender a 2-3 anillos y debe ser elevado para meter el tubo. Este método trata de preservar la pared traqueal previniendo estenosis posteriores, las cuales en su gran mayoría son subclínicas. En el momento de sacar el tubo, se baja el flap y se excide el tejido de granulación formado en el estoma y se sutura el flap en su posición.
c. Traqueotomía vertical
Se incide verticalmente en la línea media traqueal. Como la porción de anillos evertidos se encuentra contra el tubo se puede producir inflamación y necrosis a no ser que se use un tubo de tamaño acorde al tamaño del paciente. Con esta técnica no se producen estenosis significativas.
Traqueostomia permanente
Existen dos técnicas para realizar la misma en perros. El sitio está centrado entre los anillos 4to y 6to con un abordaje ventral a la tráquea. Se separan los músculos esternohioideos. Estos músculos pueden ser suturados con material no absorbible en una posición más latero dorsal. Esto elevara la tráquea permitiendo la unión mucocutáneo sin tensiones. Se reseca un rectángulo de pared ventral traqueal abarcando dos o tres anillos. Un resultado similar se obtiene si utilizamos una incisión en forma de “ I ”. No realizar más allá del anillo 13o porque puede colapsarse ventrodorsalmente. En un 10% de los pacientes se produce una necrosis de los flaps. El epitelio ciliado normal retorna dentro de las 16 semanas posteriores.
Manejo de la traqueostomia.
Los tubos requieren un monitoreo constante para reducir las posibilidades de infección u obstrucción que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
- Manejarse con guantes y equipo estéril
- Humidificar el aire o instilar de 1-5 ml. De solución salina cada 1-2 hs. Recordar que si colocamos un tubo, el mismo impide toser efectivamente.
- Aspiraciones: el uso de estas es controvertido ya que pueden dar hipoxemia, estimulación vagal y arritmias. Evitarlas cuando acaba de comer porque puede inducir a nauseas y vómitos. El diámetro del tubo de succión no debe ser mayor a la mitad del diámetro de la tráquea.
- Limpiar secreciones alrededor de la abertura cada 2-3 hs o con mayor frecuencia si hubiera muchas secreciones.
- Tener, en casos de usar tubos, dos juegos disponibles para poder esterilizarlo antes de cambiarlo.
Extracción del tubo
- colocar 1 tubo más chico y esperar 10-15‟
- si no hay disnea, obstruir el lumen del tubo y esperar unos minutos -si no hay disnea, extraer el tubo y vendar
- monitorear por 24 hs mas
“No intentar suturar la piel hasta que selle la tráquea para evitar la formación de enfisema subcutáneo”
En traqueotomías permanentes:
- Limpiar dos veces al día
- Colocar cremas como la vaselina estéril a la unión mucocutánea.
- En pacientes con traqueotomías a largo plazo no suele necesitarse humidificar el ambiente ya que la mucosa adyacente a la traqueostomia suele adaptarse mediante una metaplasia escamosa.
- Mantener el lugar sin pelos
- Antibióticos de amplio espectro se administran en los primeros 5-7 días postop.
- Debe cuidarse que no inhalen cuerpos extraños través de la traqueostomia
- Puede cubrirse con telas de trama abierta para prevenir aspiración de material extraño.
- Mantenerlos lejos del agua, no deben tener intentos de nadar.
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