Caso 11:

Mora

Exeresis de cabeza y cuello femoral bilateral

Presentamos el caso de BIANCA, un canino hembra de 13 años de edad , 14 kg de peso que ingresó a la clínica con un traumatismo automovilístico de pocos minutos de evolución presentandose en estado de shock, decúbito lateral y con graves heridas sangrantes en sus miembros.

 

Exámenes y pruebas diagnósticas:

Ingresó en estado de shock, con mucosas pálidas, tllc 2", pulso débil, fracturas múltiples y expuestas con hemorragia en miembros posteriores. A la auscultación evidenciaba buen ingreso de aire en los campos pulmonares con taquicardia compensadora. Se procedió a su estabilización realizándose el ABC según el protocolo comprobándose que las vías aéreas y respiración estaban normales, y su circulación comprometida por el sangrado de las lesiones encontrándose taquicardia compensadora con pulso débil.

El exámen objetivo particular demostró: Fractura expuesta de tibia y peroné en miembro posterior derecho (MPD) con desvio del eje del miembro con sangrado muy importante. En MPI se extraen fragmentos del 1er. metatarsiano del 2do dedo. La severidad de las lesiones hace pensar en primer momento en que el miembro posterior derecho deberia ser amputado con posterioridad. Una vez estabilizado se realizan los estudios radiológicos que demostraron: Tórax: aumento general de la radiolucidez del parénquima pulmonar y menor visualización de las estructuras vasculares. Silueta cardíaca pequeña. Dichos hallazgos sugieren hipovolemia, probablemente secundaria al estado de shock.MPD: Fractura multifragmentaria a grandes y pequeños fragmentos de tibia y peroné con importante cabalgamiento y desplazamiento de los cabos óseos. Desvío del eje del miembro. Aumento leve de la luz del espacio articular tibiotarsal y desplazamiento hacia craneal del hueso tarsiano central. Llama la atención la morfología y disposición del calcáneo y hueso tarsiano central en el perfil por lo que no se descarta posible luxación, fractura de los mismos. MPI: Ausencia del tercio proximal y medio del 2do metatarsiano. No se visualiza el 1er. metatarsiano ni el 2do. tarsiano. Fractura incompleta oblicua del tercio proximal del 3er metatarsiano sin desplazamiento de los cabos.

Tratamiento y evolución clínica:

Se comenzó con la fluidoterapia (ClNa) , análgésicos (Tramadol) y antibioticoterpia (Cefalexina, Metronidazol y Enrofloxacina) ante la evidencia de fracturas expuestas. Se comprobó, después de una adecuada toilette quirúrgica (lavado de las heridas con solución de lavado de Sl. ClNa , Sl. de Clorhexidina al 0.05% y extracción de fragmentos óseos ) bajo anestesia y luego de una exhaustiva revisación neurológica y traumatológica , que el miembro mantenia su temperatura y circulación, de manera que se decidio esperar la evolución de esas heridas antes de amputar. El procedimiento permite pasar de una herida contaminada a limpia contaminada. Se realizan vendajes con azúcar y solución furacinada para facilitar el cierre por segunda intención. El paciente permanece internado durante 48 hs. decidiendo después pasar a tratamiento ambulatorio. Los vendajes son cambiados diariamente y se indica el comienzo de sesiones de fisioterapia para proteger la integridad de su columna considerando la postración y edad del paciente para no dejar inmovilizados los miembros y para facilitar y acelerar la cicatrizacion de las heridas. Diariamente se va retirando tejido necrótico de las lesiones observándose buena evolución de la granulación. A pesar de seguir evolucionando favorablemente, el paciente evidencia un estado de inmunosupresión reflejado por el bajo recuento de glóbulos blancos (4300).

 

Veinte días después del accidente se decide realizar la osteosíntesis de la tibia derecha. Se coloca un fijador externo tipo KE2 con doble barra de acrílico y 4 rótulas de 2.5mm en medial y en lateral 3 rótulas. Se coloco un clavo de 2mm de diámetro transarticular y otro en astrágalo unidos por una barra de PMMA para fijar el tarso medial . Se sutura el 60% proximal de la herida y se deja cicatrizar por segunda intención el resto con gasa furacinada Se suspende el tratamiento con azúcar de las heridas realizándose cambio de vendajes cada 72hs. Una semana después de la cirugía (27 días después del trauma) el paciente logra mantener la estación descargando el peso sobre el MPI. Las heridas evoluciónan favorablemente lográndose el cierre total de la piel 47 días después del accidente.

 

Las Rx de control evidenciaron:

Evolución dentro de lo razonable para una fractura múltiple conminuta con pérdida de sustancia ósea secundaria a un trauma de alta energía, en relación a la tibia derecha. No se observa la integración de los fragmentos en un callo cicatrizal ni la mineralización progresiva de un callo fibroso, pero por su aspecto, los fragmentos muestran actividad fisiológica. No se comportan como secuestros. El engrosamiento de tejidos blandos y algunas reacciones periósticas distales al tarso deben relacionarse en principio mas probablemente a la inflamación/edema en realción al trauma, los implantes y el retorno progresivo a la normalidad. Los clavos transversales muestran una radiolucidez adyacente amplia. La region falangometatarsica derecha muestra pérdida de sustancia del 1er. metatarsiano en toda la extensión de su mitad superior. En el área de proyección de la porción existente se observa material mineralizado posiblemente secuelar o reaccion periostica por la inflamacion de los tejidos blandos. Se observan reacciones periósticas a diferentes niveles, con engrosamiento de los tejidos blandos en distal de la tibia, compatible con trauma y posible compromiso infeccioso de baja agresividad. El espacio articular tibiotarsiano e intertársico proximal esta aumentado, sin alteración de las superficies óseas. Sinovitis??

Setenta y tres días después del accidente se retiró el KE palpándose firme el hueso a lo largo de la tibia salvo en su extremo mas distal y por último se revisa el tarso izquierdo evidenciándose una mejoría en su estabilidad decidiéndose la colocación de VRJ reforzado en MPD y vendaje habitual con refuerzo en MPI.

Ochenta días después del trauma el paciente logra la deambulación sobre sus cuatro patas.

 

Conclusiones:

El cuidado intensivo del paciente permitió llegar a los procedimientos quirúrgicos en los tiempos adecuados de acuerdo a la evolución de las heridas y de esta manera recuperar su deambulación llegando a la conclusión que la amputación y/o eutanasia hubiesen sido decisiones erróneas. Es interesante recordar que tomar decisiones drásticas e irreversibles muchas veces nos lleva a cortar la posibilidad de mejorar el pronóstico de ese paciente.

Pero es importante que estas decisiones sean planteadas a los propietarios, ya que como vemos en este caso el tratamiento fue largo y la paciente necesito de una familia que acompañe el mismo.